|
Imię i nazwisko: |
|
|
Adres: |
|
|
Telefon kontaktowy: |
|
|
E-mail: |
|
|
Imię i nazwisko, adres osoby, którą będziemy się opiekować: |
|
|
Kim jest dla zleceniodawcy osoba, którą będziemy się opiekować? |
|
|
Czy Pan/Pani będzie osobą decyzyjną w sprawach dotyczących umowy i opieki: |
Tak
|
Nie
|
|
Jeżeli nie, proszę podać dane osobowe i kontaktowe osoby decyzyjnej: |
|
|
Czy osoba, którą będziemy się opiekować mieszka (proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź): |
|
sama |
z rodziną |
|
na wsi |
w mieście |
|
w domu |
w bloku |
- czy ma kontakt z rodziną (dzieci, wnuki)? |
Tak |
Nie |
- czy ma zwierzęta (kot, pies, ptaki, rybki)? |
Tak |
Nie |
- czy wcześniej korzystała z usług opiekunek z Polski? |
Tak |
Nie |
|
Czy osoba, którą będziemy się opiekować porusza się samodzielnie? |
Tak
|
Nie
|
|
Czy posiada wózek? |
Tak
|
Nie
|
|
Czy jest osobą ciągle leżącą? |
Tak
|
Nie
|
|
Czy potrzebuje pomocy przy czynnościach fizjologicznych? |
Tak
|
Nie
|
|
Czy samodzielnie spożywa pokarmy? |
Tak
|
Nie
|
|
Czy wymaga i posiada dodatkową opiekę pielęgniarską? (podawanie leków, zmiana opatrunków itp.)? |
Tak
|
Nie
|
|
Proszę podać ważne informacje o stanie zdrowia, na które opiekunka musi zwrócić szczególną uwagę: |
|
|
Czy łazienka w domu osoby podopiecznej jest dostosowana do jej stanu zdrowia? |
|
|
Czy osoba podopieczna porusza się po schodach samodzielnie, czy w mieszkaniu jest winda? |
|
|
Jakie ogrzewanie jest w domu? |
|
|
Czy oprócz opieki chcielibyście Państwo rozszerzyć zakres obowiązków naszego pracownika podczas pobytu w domu osoby, którą będzie się opiekował? |
Tak
|
Nie
|
|
Proszę wymienić czynności, o jakie chcielibyście Państwo rozszerzyć usługę: |
|
|
|
|
