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Vor- und Nachname: |
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Adresse: |
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Kontakttelefon: |
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E-mail: |
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Vor- und Nachname, die Adresse der Person, die betreut wird: |
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Was ist die Person für den Arbeitgeber, die von uns betreut wird? |
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Sind Sie die entscheidende Person bei den Sachen, die den Vertrag und die Betreuung betreffen?: |
Ja
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Nein
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Wenn nicht, geben Sie bitte die persönlichen Daten und Kontaktdaten zu der entscheidenden Person an: |
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Wohnt die Person, die wir betreuen werden, allein oder mit der Familie: |
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allein |
mit der Familie |
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auf dem Land |
in der Stadt |
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im Haus |
im Wohnblock |
- Hat sie Kontakt zu der Familie (Kinder, Enkelkinder)? |
Ja |
Nein |
- Hat sie Tiere (Katze, Hund, Vögel, Fische)? |
Ja |
Nein |
- Hat sie früher die Dienstleistungen für die Betreuung in Polen genutzt |
Ja |
Nein |
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Bewegt sich die Person selbständig, die wir betreuen werden? |
Ja
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Nein
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Hat sie einen Rollstuhl? |
Ja
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Nein
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Ist sie eine ständig liegende Person? |
Ja
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Nein
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Braucht sie Hilfe bei den physiologischen Bedürfnissen? |
Ja
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Nein
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Isst sie selbständig? |
Ja
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Nein
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Verlangt sie und hat zusätzliche Fürsorge? (die Medikamente einnehmen, Verband wechseln usw.) |
Ja
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Nein
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Geben Sie bitte wichtige Informationen betreffs der Gesundheit an, die von besonderer Bedeutung sind: |
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Ist das Badezimmer der betreuten Person zu ihrem Gesundheitszustand angepasst? |
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Bewegt sich die betreute Person selbständig auf der Treppe, ist in der Wohnung der Aufzug? |
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Welche Heizung ist in der Wohnung? |
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Möchten Sie außer der Betreuung den Pflichtenumfang unseres Mitarbeiters während des Aufenthaltes zu Hause der betreuten Person erweitern? |
Ja
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Nein
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Schreiben Sie bitte die Tätigkeiten, die Sie erweitern möchten: |
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